Approches thérapeutiques de la maladie de Crohn sur la base des lignes directrices S3 

Le traitement des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin est difficile et dépend de la Gravité de la maladie ab. Morbus Crohn und Colite ulcéreuse sind zwei der am weitesten verbreiteten chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Die Erkrankung, Morbus Crohn, kann den gesamten Magen-Darm-Trakt betreffen, d. h. sie kann bereits im Bereich der Speiseröhre beginnen und sich bis zum After durchziehen. Man unterscheidet dabei zwischen Patient:innen, bei denen der obere Bereich des Magen-Darm-Trakts betroffen ist, und solchen, bei denen der untere Bereich der Verdauung betroffen ist. Der obere Bereich umfasst die Speiseröhre bis zum oberen Teil des Dünndarms. Im unteren Bereich sind vor allem der Dünn- und der Dickdarm betroffen. Entsprechend müssen die Therapieansätze bei Morbus Crohn unterschiedlich zu anderen chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) sein.

Der Beitrag befasst sich mit den verschiedenen Schweregraden der Erkrankung und wie diese therapiert werden kann. Dabei wird sich auf die S3-Leitlinien für Morbus Crohn gestützt. Alle Informationen können dort noch einmal ausführlicher nachgelesen werden. 

Wie bereits 2015 festgelegt, ist das primäre Therapieziel bei einer Morbus-Crohn-Diagnose die Mukosaheilung. Als Mukosa wird die innere Darmschleimhaut bezeichnet. Sie tritt in Form von Ausstülpungen auf. Bei Morbus Crohn ist die Mukosa an verschiedenen Stellen des Magen-Darm-Trakts beschädigt. Im Gegensatz zu Colitis ulcerosa sind dabei nicht nur die oberen Schichten, sondern auch tiefer liegende Schichten, wie das Bindegewebe oder die Muskelschicht betroffen.

Das Bild zeigt, wo sich die Darmschleimhaut bei Morbus Crohn entzündet. Bildquelle: W&B/Jörg Neisel

Das Bild zeigt, wo sich die Entzündung bei Colitis ulcerosa im Darm befindet. Bildquelle: W&B/Jörg Neisel

Weitere Ziele der Morbus-Crohn-Therapie sind das Erreichen einer steroidfreien Remission und die damit einhergehende Verbesserung der Lebensumstände von Patient:innen. Außerdem soll durch eine gezielte Therapie die Notwendigkeit von Krankenhausaufenthalten oder Operationen reduziert werden. Ein weiteres Ziel ist die Erreichung und der Erhalt einer Remission bei Morbus Crohn. Als Remission wird jener Zeitraum der Erkrankung bezeichnet, in dem nur wenige oder keine Krankheitssymptome auftreten.

Morbus Crohn kommt in verschiedenen Schweregraden vor. Dabei wird zwischen einem milden bis moderaten Schub, einem moderaten bis starken Schub und möglichen Fistelbildungen unterschieden. 

Welche Therapie für den individuellen Patienten genutzt wird, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Neben dem Befallsmuster sind dies das Vorhandensein von Erkrankungen, die im Zusammenhang mit der CED-Erkrankung stehen. Aber auch Erkrankungen, die keinen Zusammenhang mit der CED-Diagnose haben, werden berücksichtigt. Außerdem sind das Alter, der Ernährungszustand und damit einhergehende Mangelzustände wichtige Parameter, die in die Entscheidung für eine bestimmte Therapieform einfließen.

Wir stellen dir nun kurz die verschiedenen Therapien vor, die je nach Schweregrad der Krankheitsschübe bei Morbus Crohn eingesetzt werden können. Spreche jedoch immer individuell mit deinem Arzt oder deiner Ärztin, welche Therapie für deinen Krankheitsverlauf infrage kommt. Die Übersicht über die Therapieformen erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Bei einem milden Krankheitsschub kommt laut S3-Leitlinie unter anderem der Wirkstoff Mesalazin infrage. Abhängig vom individuellen Krankheitsbild kann es aber auch dazu kommen, dass keine Medikation verschrieben wird. 

Auch Budesonid wird bei Morbus Crohn angewendet. Dieses kommt zum Einsatz bei milden bis moderaten Schubverläufen. Dabei lokalisiert sich die Entzündung hauptsächlich im Übergang zwischen Dünn- und Dickdarm und im Dickdarm auf der rechten Seite.

 Bei moderaten bis schweren Krankheitsschüben beschreibt die S3-Leitlinie eine Therapie mit systemischen Steroiden – insbesondere dann, wenn die Entzündung sich auf den rechten Dickdarmbereich beschränkt. 

Kommt es im Rahmen von Morbus Crohn zu einer Entzündung im oberen Teil des Magen-Darm-Traktes, d.h. die Speiseröhrer, der Magen oder der obere Dünndarm sind betroffen, so werden folgende Wirkstoffe für das Abmindern des Schubes und der Induzierung einer Remission eingesetzt.

Einer dieser Wirkstoffe sind systemische Steroide. Es sollte bei einem Befall des oberen Magen-Darm-Traktes laut den S3-Leitlinien diese Therapieform in Erwägung gezogen werden.  Im weiteren Verlauf kann dann über eine Behandlung mit Biologika oder TNF-alpha-Hemmern nachgedacht werden. Sprich am besten hier mit deinem Arzt darüber, um Kurzdarmsyndrom, eine schlechte Aufnahme von Nahrungsmitteln im Darm (Malabsorption) oder Operationen zu vermeiden.

Schlagen Steroide bei der Behandlung eines moderaten bis hohen Krankheitsschubes nicht an und eine Remission stellt sich nicht innerhalb von sechs Monaten ein, so handelt es sich um einen steroidrefraktären Verlauf des Morbus Crohns. In refraktären Verläufen kann laut Leitlinie der Einsatz von Biologika wie TNF-alpha-Hemmern erwogen werden. Sprich auch hier mit deinem Arzt oder deiner Ärztin, ob diese Therapieform für dich in Frage kommt.   In solchen Fällen werden TNF-alpha-Hemmer eingesetzt.

Kommt es zu einer Fistelbildung, gibt es laut S3-Leitlinie verschiedene therapeutische Optionen. Darunter fallen beispielsweise lokal wirkende Präparate wie Rektalschäume oder Zäpfchen. Die Auswahl des passenden Präparates erfolgt auch hier durch deinen Arzt oder deine Ärztin. Kommt es zu einer Fistelbildung, kann mit verschiedenen Mitteln dagegen vorgegangen werden. Diese können Rektal-Schäume, Rektal-Zäpfchen oder Einläufe sein.

Nach erfolgreicher Schubtherapie sollte eine remissionserhaltende Behandlung erfolgen. Hierfür gibt es folgende Therapieoptionen:

Patient:innen die Raucher:innen sind sollen dazu angehalten werden, das Rauchen aufzuhören, da dieses laut S3-Leitlinie eine positive Auswirkung auf den Remissionserhalt hat. Auch das Passivrauchen ist schädlich und kann den Remissionserhalt beeinträchtigen. Deswegen sollte beides für einen längeren Remissionserhalt vermieden werden.

Ob während der Remission auch Medikamente eingenommen werden müssen, hängt von der Schwere der Schübe und auch der Vortherapie ab. Im Wesentlichen besteht aber laut Leitlinie der Konsens, die remissionsinduzierenden Medikamente nach langer klinisch stabiler Remission absetzen zu können. 

Liegt jedoch ein steroidabhängiger Verlauf vor oder besteht ein anderer Risikofaktor, wie beispielsweise ein junges Alter des Patienten oder ein weitläufiger Dünndarmbefall, so wird nach Erreichen der Remission eine remissionserhaltende Therapie empfohlen. Für Risikopatienten wird eine Kombinationstherapie aus den Wirkstoffen Infliximab und Thiopurinen laut S3-Leitlinie empfohlen.

Für Patient:innen, die einen steroidabhängigen Verlauf haben, wird nach Einsetzen der Remission beispielsweise der Wirkstoff Azathioprin/6-Mercaptopurin verwendet. Hier wird der entsprechende Wirkstoff stark an die Vortherapie angepasst. Sprich deswegen mit deinem Arzt oder deiner Ärztin darüber, welcher Wirkstoff am besten für deinen individuellen Therapieplan deiner CED passt.  

Kurz zusammengefasst bedeutet das für Patient:innen mit der Diagnose Morbus Crohn folgendes:

• Nach erfolgreicher Schubtherapie wird eine remissionserhaltende Behandlung empfohlen, u. a. mit:
  
  • Azathioprin, 6-Mercaptopurin, Methotrexat (MTX)
    
  • Biologika: Vedolizumab, Ustekinumab, TNF-α-Antikörper
    
  • Upadacitinib, Risankizumab (neu in Leitlinie 2024 aufgenommen)
    

• JAK-Inhibitoren (Upadacitinib): bei refraktären Verläufen oder Steroidunverträglichkeit
  
• IL-23-Antikörper (Risankizumab): ebenfalls neu aufgenommen
  
• Mikrobiomtherapien, Stammzelltherapie: nur in Studien
  

• Laut Leitlinie können TNF-α-Antikörper, Vedolizumab und Ustekinumab auch während der Schwangerschaft eingesetzt werden.
  
• Upadacitinib und Methotrexat sollen vermieden werden
  

Die Morbus-Crohn-Therapie wird heute individueller denn je gestaltet. Die moderne S3-Leitlinie gibt Ärzt:innen klare Empfehlungen, lässt aber auch Raum für persönliche Bedürfnisse, Begleiterkrankungen und frühere Therapieerfahrungen. Sprich unbedingt mit deinem Facharzt oder deiner Fachärztin, welche der Optionen für dich geeignet ist.

Kann Morbus Crohn geheilt werden?
Nein, derzeit nicht. Ziel ist eine möglichst langfristige Beschwerdefreiheit (Remission).

Was tun, wenn mein Medikament nicht hilft?
Es gibt mittlerweile viele Wirkstoffe – bei fehlendem Ansprechen kann man individuell eingestellt werden.

Kann ich mich „gesund essen“?
Eine entzündungshemmende Ernährung kann helfen – sie ersetzt aber keine medikamentöse Therapie.

Wie wichtig ist die Früherkennung von Schüben?
Sehr wichtig! Je früher behandelt wird, desto besser sind die Chancen, Komplikationen zu vermeiden.

Sturm A, Atreya R, Bettenworth D, et al. Aktualisierte S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“ der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) – Version 4.1. Z Gastroenterol 2024; 62: 1229-1318. DOI: 10.1055/a-2309-6123.

Lorenz P, Stallmach A, Sturm A, Lynen Jansen P. Leitlinienreport der aktualisierten S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“ der DGVS. Z Gastroenterol 2024; 62: e531-e536. DOI: 10.1055/a-2309-6204.

DGVS (éd.). Supplementary Material to "Guidelines Report of the actualized S3-Leitlinie Diagnostic and Therapy of Morbus Crohn". Z Gastroenterol 2024 ; 62 (Supplément) : 1-35. DOI : 10.1055/a-2309-6204 (Annexe 6).